Ficha Médica
La ficha médica debe ser llenada por los papas o apoderados del niño (a), con todos los datos completos y verídicos, ya que ésta información es vital para el cuidado medico de su hijo(a).
Fecha:_____________________
Nombre Completo:____________________________________________________________________ Dirección:_________________________________ Ciudad:______________________ Fecha de Nacimiento:___/___/___ Edad:____ RUN:____________________________ Teléfono casa: _______________ Nombre mamá: _______________________ Teléfono de casa: ___________________ Teléfono de Of.: ______________________ Celular:____________________________ Nombre papá: ._______________________ Teléfono de casa: ____________________ Teléfono de Of.: ______________________ Celular: ____________________________ Tipo de previsión medica: ________________________________ |
En caso de no ubicar a ninguno de los padres en caso de emergencia, avisar a:
Nombre: .__________________________ Parentesco:______________________
Teléfono de casa: ____________________ Teléfono de Of.:____________________
Celular: ____________________________ Otro: ____________________________
Nombre: .__________________________ Parentesco:______________________
Teléfono de casa: ____________________ Teléfono de Of.:____________________
Celular: ____________________________ Otro: ____________________________
Datos Médicos Generales:
Grupo Sanguíneo:_________ Estatura: ___mts. Peso: ___ Kg.
Alergias: seleccione la opción que aplique a su hijo (a):
O Mi hijo (a) no tiene ninguna alergia conocida
O Mi hijo (a) es alérgico (a) al siguiente tipo de comida: __________________________________________________________________
O Mi hijo (a) es alérgico (a) a los siguientes medicamentos: ________________________________________________________________________
O Mi hijo (a) es alérgico (a) a las siguientes substancias (picaduras de insectos, plantas, polen,etc) ________________________________________________________________
Dieta: seleccione la opción que aplique a su hijo (a):
O Mi hijo (a) tiene una dieta normal
O Mi hijo (a) tiene las siguientes restricciones alimenticias: ________________________________________________________________________
Indicaciones especiales para la dieta de su hijo (a) ________________________________________________________________________
Seleccione la opción que aplique a su hijo (a):
O Mi hijo (a) no padece ninguna enfermedad crónica
O Mi hijo (a) padece lo siguiente: (marque solo lo necesario)
SI NO SI NO
O OAsma o problema respiratorio O OProblemas del corazón
O ODiabetes O OAlteraciones sanguíneas
O OMigraña O ODolor de Cabeza
O OSonambulismo O OProblemas de alimentación
O OIncontinencia urinaria nocturna O OInfecciones al oído frecuente
NIÑAS:
SI NO
O O Periodo Menstrual
O O Cólico Menstrual
O O Sabe que es el periodo menstrual
En el caso de tener alguna o algunas de estas enfermedades crónicas, indique el tratamiento que debemos seguir en caso de presentarse una crisis(si lo considera necesario, anexe una explicación detalla en una hoja aparte) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Por favor conteste las siguientes preguntas, y explicar en caso de responder afirmativamente:
1. Usa su hijo (a) lentes o lentes de contacto: _________________________________________________
2. Padece su hijo(a) algún problema ortopédico o de articulaciones: _____________________________________________________________________________________
3. Utiliza algún dispositivo para oír o tiene algún problema de audición: _____________________________________________________________________________________
4. Presenta algún problema o enfermedad dermatológica: _____________________________________________________________________________________
5. Ha sido hospitalizado: _____________________________________________________________________________________
6.Se le ha practicado algún tipo de cirugía:
_____________________________________________________________________________________
7. Ha presentado algún padecimiento o enfermedad infecciones recientemente (3 meses): _____________________________________________________________________________________
8. Está su hijo (a) en algún tratamiento medico (anexe una explicación detallada aparte, indicando el nombre del medicamento, las dosis que debe tomar, el horario que debe seguir y la razón por la cual está en tratamiento): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historial de enfermedades y Vacunación
Ha padecido su hijo(a) de las siguientes enfermedades:
SI NO Fecha
O O Rubéola ___________
O O Varicela ___________
O O Paperas ___________
O O Sarampión ___________
O O Roceola ___________
O O Hepatitis ___________ Tipo O A O B O C
Vacunas aplicadas a su hijo(a)
SI NO Fecha
O O Triple ___________
O O Sarampión ___________
O O Tétanos ___________
O O Difteria ___________
O O Otras ___________
¿Su hijo (a) padece algún impedimento físico que le impida participar en alguna actividad de campamento? SI NO Explique en caso de ser afirmativo: ______________________________________________________________________________________
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¿Puede su hijo (a) participar en todas nuestros deportes y actividades? SI NO Explique en caso de ser negativo: ______________________________________________________________________________________
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¿Su hijo (a)se ha desmayado o sentido mareado durante o depuse de hacer ejercicio? SI NO Explique en caso de ser afirmativo: ______________________________________________________________________________________
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¿Su hijo (a) a presentado dolores de pecho durante o después de hacer ejercicio? SI NO Explique en caso de ser afirmativo: ______________________________________________________________________________________
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Antecedentes de enfermedades Hereditarias
Su hijo (a) presenta antecedentes familiares de presentar alguna de las siguientes enfermedades:
SI NO
O O Diabetes
O O Hipertensión
O O Epilepsia
O O Otras (indique cual)____________________________________________
Esta ficha fue llenada por: _________________________________________
Firma: _____________________
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